提要：本文使用疾病转型理论来刻画中国城市居民的健康乃至社会变迁过程。基于跨越22年的9期调查数据和年龄—时期—队列分析，我们认为中国的城市正在经历第五次疾病转型。改革开放以来中国城市居民的超重和不动率变化表现出显著的年龄、时期和队列效应，城市居民的超重率逐年上升；而随着年龄的增长，人们的超重风险更高，运动时间更少；三年困难时期出生的队列在超重和步行时长两个指标上显著高于其他出生队列。在此转型过程中，基于超重和不动的健康不平等不仅仅与收入相关，还来源于教育和政治的分层。进一步研究发现，在我国社会转型过程中，不同阶层城镇居民的超重率发生了逆转：高社会经济地位群体的超重率先是高于随后开始低于低社会经济地位群体。
关键词：社会变迁 健康不平等 不动 超重 年龄—时期—队列分析
文章来源：石智雷,顾嘉欣,傅强.社会变迁与健康不平等——对第五次疾病转型的年龄—时期—队列分析[J].社会学研究,2020,35(06):160-185+245.
一、问题的提出
宏观社会变迁与社会分层之间的联系是转型社会研究的重要内容之一。20世纪80年代以来，中国的快速经济增长使得亿万人民远离了贫困、延长了寿命、生活变得更为富足，同时也使得人们更为关注健康、疾病风险以及与其相关的社会不平等问题。现在学界和社会大众关注的新议题是：随着社会经济的发展，国民的健康分布格局发生了怎样的深刻变化？健康在不同社会群体间的分布形态，在多大程度上反映了社会分层和社会不平等的基本特征？显然，在对这些问题的探究中，我们无法忽视中国健康（疾病）转型过程中重要的历史连续性。它不仅从长时间跨度中揭示了健康的决定因素，而且反映了社会转型对国民生活质量的根本影响。
对健康不平等的研究其实早在涂尔干、齐美尔等理论大师的著作中就有所涉及。其中较为系统的论述可以追溯到芝加哥学派社会学家法里斯和邓纳姆在社会经济地位和心理健康方面的研究(Faris et al.1939)，后续的大量研究往往证实了社会经济地位和健康之间的直接联系：社会经济地位高的人通常拥有更好的健康状况，身体素质和活动能力，以及更低的残疾率和死亡率(Marmot,1999)。然而，已有研究主要从结构主义的视角在静态时点上论证不同社会经济地位人群的健康差异，而对差异的演变以及造成这种演变的机制知之甚少。更为重要的是，当我们把研究对象置于社会变迁和生命历程背景下时，社会经济地位和健康不平等之间的关系就变得模糊了。其原因就在于不同年龄组、不同生命历程（出生队列）以及在不同社会发展阶段（时期效应）这三个时间维度上，各个阶层群体之间的健康差异会有明显不同甚至截然相反的变化趋势(Reither et al.,2009；Chen et al.,2010；石智雷、吴志明，2018)。
在中国研究健康不平等问题，尤其需要考虑时期效应和出生队列效应(Chen et al.,2010)。20世纪中期以来，中国剧烈的社会变迁与日渐凸显的健康不平等为研究不同阶层健康不平等的演变过程提供了难得的契机。新中国成立至今，国人不仅经历了从计划经济到市场经济、从农业社会向工业社会的转型，而且经历了一系列激烈的政治、经济和文化动荡，包括新中国成立初期的社会主义改造、50年代的大跃进和饥荒、60年代中期到70年代的文化大革命，以及70年代末至今的改革开放和快速经济增长。这些历史事件或者社会变迁过程，一方面在不同时间点上影响了人口健康状况的不平等，另一方面对同一时点上不同出生队列人群的影响也会有明显差异。以往学者在研究中国社会经济转型过程中的社会分层问题时，主要关注经济福利分配的不平等，诸如工资、收入、单位类型和财产等(Bian,2003;Wu & Xie,2003)，却在很大程度上忽视了探讨中国剧烈的社会变迁如何在不同时间维度上影响人们的健康状况。
世界卫生组织将肥胖界定为一种重大健康风险，它会直接影响高血压、冠心病、糖尿病、癌症等一系列疾病，并进而影响人群的死亡率(Ng et al.,2014)。过去几十年，超重和肥胖人群在中国快速上升，有学者提出，中国不同群体的学龄（前）儿童其实目前面临的是营养不良和营养过剩的“双重负担”(Piernas et al., 2015)，而后者对未来中国人口健康的巨大影响尚未得到学界的充分重视。在本文中我们使用疾病转型理论来刻画中国城镇居民健康水平的变迁与分化过程。基于跨越22年的9期调查数据（中国健康与营养调查，1989-2011年），本文对不同社会经济群体的超重和不动状况进行纵向研究，重点考察在中国城市中可能正在发生的第五次疾病转型及其人口学特征。
二、社会变迁与疾病转型：理论背景
（一）疾病转型的理论与现实
在过去的几十年中，疾病转型理论（Epidemiologic-transition Theory）已成为了解人类健康/疾病模式与社会经济发展之间关系的重要分析框架。该理论认为，伴随着现代化的进程，作为主要死因的营养不良和传染病逐渐被退行性疾病和人为疾病所取代。心脏病、癌症和精神疾患等疾病正成为人口死亡的主要原因(Omran,1971)。后来经过诸多学者的拓展与深化，将疾病研究领域“向上”扩展至生物、行为、心理、社会和环境系统及宏观因素(如政策和经济环境)，“向下”扩展到分子和遗传水平(Santosa et al.,2014)。同时，该理论也与其它理论如生命历程视角等结合，进一步深化了人们对健康疾病模式随时间变化趋势的理解。
疾病转型主要经历了五个时期，也称为五次疾病转型。第一阶段是人类历史早期的传染病大流行和饥荒期。其特点是伴随着瘟疫和饥荒的经常发生，传染病和营养不良使人口预期寿命压缩在30岁左右。第二阶段为传染病大流行的衰退期，最早发生在19世纪末20世纪初的欧美国家。表现为传染病和营养不良对死亡率的贡献减弱，婴儿和儿童死亡率下降，以及人口预期寿命增加。第三个阶段是退行性和人为疾病期，以心血管疾病和癌症的发生率增加为特征。第四个阶段是迟发性退行性疾病期，特征为与心血管疾病有关的死亡率下降和死亡向更高年龄推迟(Santosa et al., 2014)。
2010年，一篇发表于美国医学学会会刊（JAMA）的主编社论将疾病转型的第五个阶段（超重和不动期）带入了学者和公众的视野。该文谈到尽管预防医学和治疗技术的进步减少了吸烟、高血压和血脂异常等危险因素对人们健康和寿命的影响，但是越来越高的超重肥胖发生率和运动量的减少会增加高血压、糖尿病、心血管疾病和某些癌症的发病风险，从而对全球疾病风险带来新的压力(Gaziano, 2010)。后续，有大量的实证研究进一步佐证了这一观点(Ng et al., 2014; Broyles et al., 2015)。和前面四个阶段主要关注具体疾病不同，疾病转型的第五个阶段关注的是导致疾病和死亡的风险因素：超重（肥胖）和不动（久坐或缺乏锻炼）。过去四十年间，超重肥胖正在逐渐取代营养不良成为一个全球性的公共卫生负担，无论是发达国家还是发展中国家，超重和肥胖的人口比例都在稳步上升。相比较而言，发展中国家的肥胖率上升速度更快，而全球近三分之二的肥胖者生活在包括中国在内的发展中国家(Ng et al., 2014)。有学者发现，在中国城市中已经开始初步显现出第五次疾病转型的特征(Fu & Land,2017)。
（二）中国的第五次疾病转型
计划经济时期，我国人口曾一直以低体重为特点。尤其是在20世纪70年代之前，受生活水平和物质匮乏的影响，我国居民的肥胖率一直处于较低水平。直到1985年前后都未出现肥胖流行，大城市中青少年儿童群体的超重率为1%-2%，肥胖率仅为0.1%-0.2%。改革开放后，到1991年时我国7-9岁的男生超重肥胖率分别激增到了4.7%和3.2%，肥胖的高发人群也初见规模(季成叶等，2004)。之后，随着经济发展和人民生活水平的提升，我国各年龄组的超重和肥胖率快速上升。从1992年到2002年10年间我国居民的超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%，其中18-60岁之间的成年男性肥胖率的上升最为明显(马冠生等，2005)。一项对1980-2013年间全球超重肥胖的研究显示，三十多年间中国超重肥胖率的增长幅度远远高出全球平均水平，并保持持续上升的态势(Ng et al., 2014)。与1990年相比，2013年我国15-49岁、50-69和70岁及以上人群超重或肥胖所致死亡例数的增长率分别为63.37％、89.11％和183.64％(曾新颖等，2016)。
第五次疾病转型所讨论的另一个重要维度是不动（或久坐行为）。改革开放四十年来，随着消费水平的提升和生活方式的转变，我国居民的运动时间快速下降，而久坐的时间逐渐增加。伴随着城镇化、现代化、信息化的步伐，人们在办公桌前久坐的时间越来越长。私家车、电脑、智能手机以及其它各种使人们生活便利的设备的大量普及恰恰极大地降低了人们日常的体力活动量。有线电视、网络娱乐、短视频直播、手机游戏、电子竞技等多样的娱乐方式同样让人们久坐的时间不断延长。调查结果显示，从1997年到2009年我国18-49岁男、女居民的每周身体活动量分别下降了28.7%和38.2%；以步行和骑自行车为主要出行方式的人群比例从1997年的70.0%下降至2009年的47.1%(苏畅等，2013)。过去几十年，流行病学研究在确定超重和不动的统计特征以及影响因素方面取得了巨大的进步。然而，这些研究大多关注的是与肥胖直接相关的风险因素，如饮食、胆固醇水平、锻炼等，而忽视了是何种社会经济或环境因素让人们面临不同的健康风险。
三、社会变迁中健康不平等的年龄、时期和队列效应：
理论与假设
（一）健康不平等的时期效应
时期效应是由社会、文化、经济等宏观因素的变化而产生的，而这些变化是某个时期所特有的，会对那个时期所有出生队列的人群发生影响(Yang, 2008)。时期效应可以包括一系列复杂历史事件和环境变迁的影响，如世界大战、经济危机、饥荒、传染病大流行、宏观层面的公共卫生干预项目和医学技术突破等等。这些宏观因素的变化可能在某一特定时间内对所有人的生活发生影响。
疾病根本致因理论认为，个人生命历程中的社会条件诸如地位、阶层和社会关系，才是造成疾病发生以及健康不平等的根本原因(Phelan et al., 2010)。随着时间推移和社会变迁，社会经济地位与健康/死亡率之间的联系可以通过干预机制的不断更替得以维持。干预机制更替发生的前提是旧的机制随着时间的推移逐渐失去重要性(Link & Phelan, 1995)。值得注意的是，可以造成健康不平等的疾病种类有很多，而社会条件对不同疾病的影响存在着差异。对于糖尿病、高血压、肺癌等可预防性疾病，基于社会条件的健康不平等更为明显；而社会条件对脑癌、意外伤害等不可（或难以）预防疾病的影响则相对较弱。相关的研究显示，在社会发展或者生命历程的任何时点，更多的资源将带来更好的健康状况(Lantz et al.1998)。仅从该理论出发，我们很难理解社会变迁过程中疾病风险因素（如超重和不动）是如何在不同群体间变化的；也难以解释在不同的社会变迁阶段，社会经济地位和健康不平等之间有怎样的互动关系。
那么，何种社会条件或经济要素对转型期的中国社会健康不平等发生巨大影响呢？研究中国和其他（后）社会主义社会的学者们十分重视在社会变迁过程中市场和政治因素之间的相互关系及其对社会分层的影响，并阐述了不同的作用机制。如在转型中完善的市场和法律机制尚未建立，政治精英们可以利用自己所掌握的权力、社会资源和政策漏洞为自己的利益服务，从而在市场竞争中获胜 (Wu & Xie, 2003)。同时，再分配体制内部的干部选拔标准也发生了变化，政治忠诚不再是唯一的要求，教育水平成为了重要的条件。也就是说，在市场转型中，教育程度较高的人相对计划经济时期更容易获得市场上的竞争优势。他们通过享有更多、更好的医疗服务资源从而拥有更好的健康状况。但是超重肥胖的对立面并不一定是健康，也有可能是饥饿和体重不足 (Bray, 1987:14-28)。在计划经济时期，人们基于教育程度的回报差距相对较小，而基于政治地位的回报差距相对较大（宋时歌，1998）。在市场经济时期，随着市场机制的分配作用逐渐增大，拥有政治资源和较高受教育水平的人在健康状况上的优势会逐渐体现(Wu & Xie, 2003)。在改革开放之初，物质条件尚相对比较匮乏，只有那些社会经济地位较高的人负担得起高热量食品，并可以远离繁重的体力劳动(李路路等，2018)。此外，世界各国的经验也表明，肥胖和超重在落后国家经济发展的初期往往被认为是健康和富裕的标志，而人们对肥胖和超重的认知会随着经济发展逐渐发生改变(Pampel et al., 2012)。基于这些研究，我们认为随着市场转型的不断深入社会经济地位与肥胖（超重）之间的关系有可能会由正相关逐步变为负相关。在转型初期，高受教育程度和政府部门群体的超重率会更高一些；而当生活水平达到一定程度后，他们会更为重视体型和健康，也更有经济条件进行体育运动和健康饮食。
由此，我们提出市场转型过程中的超重逆转假设。
假设1a:在市场转型过程中，高社会经济地位的城镇居民的超重发生概率先是高于随后开始低于收入水平较低的群体；无论是基于收入、受教育程度还是单位的社会分层，都呈现该规律。
假设1b:在市场转型过程中，和低社会经济地位群体相比，高社会经济地位的城镇居民步行时间更短，体育运动时间更长。
（二）健康不平等的年龄和队列效应
健康不平等会随着年龄的增长发生改变吗？这个过程是如何被不断变化的社会背景所塑造的？我们通过年龄和队列效应两个维度来试图回答这些问题。年龄效应主要体现于生命过程中与发育和衰老相关的变化，这些变化主要体现在生理、认知能力和心理等方面(Yang, 2008)。队列效应则体现于以某一生命历程事件（如出生、结婚、入学等）所划分的不同队列其经历被宏观历史事件不断分化塑造的过程。这一效应集中体现了生命历程与社会变迁的交互影响。社会变迁如何影响个体生活经历及其后果是生命历程框架的核心议题。艾尔德在《大萧条的孩子们》一书中详尽考察了大萧条如何影响不同出生队列的童年时期以及他们成年以后的经历 (Elder, 2018: 35-75)。如果说同一历史事件（如文化大革命、三年困难时期）会对当时处在不同年龄组的所有人群的当下生活产生影响，队列效应则刻画了在生命历程（初期）的不同阶段暴露于同一历史事件的不同队列在较长时间跨度上的差异。
队列效应对健康的影响可能部分源于早期生活条件的差异，这也是疾病研究中经常引用的对疾病易感性和死亡率的解释 (Currie & Rossin-Slater, 2013)。一般来说，生命历程早期有不幸经历的群体，成年后健康状况会更差(石智雷、吴志明，2018)。已有研究显示，在孕期经历营养剥夺的孕妇身体特别脆弱，她们生下的孩子往往其一生的体质状况都会受到母亲孕期饥饿经历的影响。这些孩子成年后，其甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平会相对较高，罹患肥胖症、糖尿病等疾病的概率也会更高(Lumey & van Poppel, 2013)。同样，由于超重和不动容易受到城市建成环境和生活方式的影响，我们预期最近出生的队列会在其生命历程中更早暴露于导致肥胖的环境，从而使他们在幼年或青少年时期体重就开始迅速增加并影响其以后一生的体重轨迹。
社会变迁对处于生命历程不同阶段群体的影响会有所不同。比如，长期社会制度和技术创新的变化通常会同时影响多个出生队列，健康不平等也会随年龄而变化(Ryder, 1965)。从青年到中年，人们对能量摄入和消耗以及身体状况，会随着初入职场以及为人父母等社会角色的转变而发生变化，具体表现为身体活动水平下降和体重增加 (Sarling, 2001)。相对来说，年轻人对社会变迁所带来的变化更为敏感，他们比老年群体更容易接受新的技术、产品和工作方式。因此，随着社会的发展，年轻人更容易选择（新出现的）高热量的食品和久坐的生活方式 (Allman-Farinelliet et al., 2008)。此外，在国有部门上班的群体社交应酬的场合可能更多，但是他们也更为重视身材和健康。这部分群体进入中年后身体超重的概率可能会更高，但体育运动的时间也会更长。由此，我们提出健康不平等的年龄和队列效应假设。
假设2：和较早出生队列相比，较近出生队列的人群的超重率更高，运动时间更短。
假设2a：在母亲孕期经历过饥荒的胎儿出生后，成年期超重的概率更高。
假设2b：相对于高社会经济地位群体，低社会经济地位城镇居民的新近出生队列运动时间下降幅度更大。
假设3：随着年龄的增长，城镇居民的超重概率呈现倒U型变动，运动时间呈现正U型变动趋势。
假设3a：青年时期，高社会经济地位的城镇居民超重概率低于低社会经济地位，进入中年后，高社会经济地位的城镇居民超重概率会高于低社会经济地位群体。
假设3b：在整个生命周期，高社会经济地位城镇居民体育运动时间都会高于低社会经济地位群体。
四、研究设计与数据
（一）实证策略
在本研究中我们使用杨洋等人提出的多层年龄—时期—队列模型(Hierarchical APC，简称 HAPC)(Yang & Land, 2006)来识别社会变迁过程中不同群体超重和不动的变化状况。具体操作中，我们采用了交叉分类随机效应模型(cross-classified random effects modeling，CCREM)估计了时期和出生队列的随机效应，以及年龄和其他个体水平变量的固定效应。该方法将年龄、时期和出生队列设置在不同的分析层面，以回避年龄—时期—队列效应之间的完全线性关系。由于我们使用多期调查数据，使得不同出生队列可以在多期调查中被重复覆盖，而任何一期调查都会涉及多个出生队列。同时，在相同的时间点抽取的被访者或者处于相同出生队列的被访者，他们可能具有某种相同的特征。我们因此试图通过构造多层次的分析模型来来捕捉同一个时期或者同一个队列的人群所共有的特征。本文模型具体构建方法如下：
当因变量为是否超重这一二分变量时，我们使用HAPC Logistic模型进行估计，此时第一层次的模型为：
其中代表出生队列 j 和时期 k 的被访者的超重的概率；和表示被访者的年龄和年龄平方；是被访者的性别；是婚姻状况；是被访者个人收入状况；是被访者的受教育程度；表示被访者是否在政府部门工作。
第二层次的组间随机截距模型为：
第二层次表示时期或队列的随机效应，其中为第二层次的截距，表示时期k所对应的随机效应，表示世代j所对应的随机效应。
当因变量为走路时长、体育运动时长等计数变量时，我们使用HAPC泊松（Poisson）回归模型进行估计，模型第一和第二层次设定方法和前面基本相同。以上模型均使用SAS PROC GLIMMIX进行估计(Littell & Milliken, 2006)。
（二）数据与数据处理
本研究使用的数据来自“中国健康与营养调查”（简称CHNS），包括了跨越22年的9期调查数据（调查时点为1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年）。本调查采用多阶段分层随机抽样方法，调查范围涉及辽宁﹑黑龙江﹑江苏﹑山东﹑河南﹑湖北﹑湖南﹑广西和贵州等省份。
我们对数据的处理遵循以下几点原则：（1）样本限制在城镇地区。CHNS不同年份的初级抽样单位有所变化，1989-1991年期间每年190个初级抽样单位，其中32个城市市区、30个城市郊区、32个镇（县城镇）和96个农村村落。2000年增加至216个初级抽样单位，36个城市、36个城市郊区、36个镇和108个农村村落。本研究所选用的城镇地区是除了农村村落之外的调查单位。（2）样本的年龄限定在18-60岁，分析对象皆为成年人。（3）身高和体重的信息是CHNS常规调查内容，而之后的调查才开始包括成年人步行时长和运动时长情况。我们因此在分析时对三个因变量所涉及的不同期调查数据进行了调整。
（三）变量设置
1.因变量
肥胖：国际上通常用身体质量指数，或体质指数(body mass index，简称BMI)来划分超重和肥胖，BMI 等于体重(以千克为单位)除以身高(以米为单位)的平方。在对成年人体重的研究中，这是一种并不依赖于年龄和性别的评价指标。中国（原）卫生部考虑到亚洲人在BMI较低时就增加了有关疾病的危险(Deurenberg-Yap et al., 2010)，于2010年确定了中国的超重/肥胖标准：BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖。，在本文中我们选取超重（BMI≥24）作为健康风险发生的分类指标。
不动：由于CHNS问卷对居民不动或久坐的时间没有完整的调查，在本文中我们利用被访者日常生活的运动时间来从侧面了解中国城市居民不动或久坐状况的变化情况。日常生活中的身体活动又分两种：一是有由生活、工作环境和经济水平等外在因素所共同决定的较为固定的身体活动，包括上学和上班通勤的步行活动等。这一问题的回答包括步行、自行车、公共交通、小汽车、出租车和摩托车等多类交通方式。我们选取平均每天上下学或上下班所需步行的时间（单位为分钟）作为步行时长。二是相对比较灵活、由兴趣或习惯所决定的运动方式，包括武术、体操、舞蹈、杂技、田径（跑步等）、游泳、足球、篮球、网球、羽毛球、排球以及其他运动。我们将各类体育运动平均每天运动时间（单位为分钟）的总和作为运动时长。
2.自变量
我们将年龄、年龄的平方项同时纳入模型。时期也即9次调查时期的年份。我们的分析共包括9期跨时22年的调查数据。考虑到新中国成立后经历后波澜壮阔的社会变迁，出生队列相应的划分为9个队列：20世纪50年代以前出生以及70年代以后出生划分为两个单独的对列，其余年份每三年划分一个队列。
收入为家庭人均收入。由于调查所覆盖的时期内我国人均收入快速增长，不同调查时期城镇居民收入水平差异较大。我们将收入水平在不同调查时期进行排序，家庭人均收入水平在该调查时期前25%为高收入群体，收入在25% -75%之间为中等收入群体，收入在最后25%为低收入群体。受教育程度为被访人所完成的正规学校教育。由于城乡实施统一的九年义务教育，我们将初中及以下视为为低受教育程度，高中及以上视为高受教育程度。在中国的社会转型期，政府依然是资源和福利分配的重要决定者。对于单位类型这一变量，我们将在政府部门就业的受访者编码为1，在任何其他部门就业的受访者编码为0。另外模型中还控制了被访者的性别、婚姻状况和所在地区。已婚（包括丧偶、离异等有婚姻经历的受访者）的设为1，未婚的受访者设为0。受访者所在地区按照东中西部划分：辽宁﹑黑龙江﹑江苏﹑山东四省为东部，河南﹑湖北﹑湖南为中部，广西和贵州为西部。
五、疾病转型过程中的健康不平等：
年龄、时期和队列分析
表1中为HAPC模型分析的结果，其中第一层固定效应主要报告性别等控制变量的回归系数和年龄效应，第二层报告时期和队列的随机效应。其回归系数解释方式与一般线性模型类似，如正向显著的回归系数意味着相比其它世代有更高的超重概率。在本部分我们首先分析中国在22年间中超重和运动/步行时长的总体变迁趋势。随后考察这些因变量随时间变化的趋势在不同人群中的差异。
（一）中国第五次疾病转型：超重和不动的变动趋势
从表1的HAPC估计结果可以发现，男性人群有较高的超重风险和较长的运动时长，而他们的每日平均步行时间少于女性。已婚人士有较高的超重风险和较长的步行时间，但他们的每日平均运动时间少于未婚人士。就区域差异而言，西部人口的超重风险最低，步行时长最长；而东部人口的超重风险最高，步行时长最短。东部人口的运动时间最长，中部人口的运动时间最短。
在控制时期和队列效应后，超重概率会随着年龄的增大而提高；步行时长的年龄效应并不显著。年龄和每天体育运动时间呈现U型关系。HAPC估计结果显示，无论是超重还是运动的时期效应都是十分显著的，1989年、1991年、1993年三个较早时期对超重的发生有显著的负向影响，之后从2000年到2011年的较晚时期都有着显著的正向影响，且影响系数在逐渐变大。城镇居民每日步行时间呈现倒L型变化趋势：每日平均步行时间在2006年下降后就维持在较低的水平。从1997年到2011年城镇居民运动时间一直在增加。
就队列效应而言，出生队列有三个超重的峰值，分别发生在1952年之前、1959-1961年和1971年之后。特别值得指出的是，1959-1961年出生队列对超重概率有着显著的正向影响，而1953-1955年出生队列有显著的负向影响，也就是说在我国三年困难时期出生的人群会有更高的超重风险，而在此之前4年出生的，即大约在三年困难时期经历了儿童脂肪重聚期这个阶段的人群，他们成年后超重的概率明显低于平均水平。1971年后出生的城镇居民超重率开始攀升。一个可能的解释是，1971年后出生人群在童年就赶上中国的改革开放和经济的快速发展，生活水平的提升是其超重率上升的主要原因。同时，经历过三年困难时期的长辈很可能也在鼓励或纵容“70后”晚辈的营养过度摄入。
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每日平均步行时间在1962-1964年出生队列达到峰值，之后出生队列的步行时间显著降低。当控制住模型的时期和年龄效应后，越是近年的出生队列，其运动时间越少。虽然1965-1967年出生队列的运动时间有小幅上升，但是70年代之后出生队列的运动时间快速下降。
（二）基于超重和不动的健康不平等：收入、教育和单位差异
表1的HAPC估计结果显示，收入、教育程度以及是否在政府部门工作对超重都有着显著的影响，但是估计系数的方向并不一致。收入较高、教育程度低或在政府部门上班的群体，其超重的风险更高。也就是说从固定效应模型部分的分析来看，在政府部门就业和收入较高的城镇居民其超重率会显著高于非政府部门和低收入群体。但是在社会变迁的过程中，超重和收入水平、单位类型以及受教育程度之间的关系还是这样的吗？以上发现是在不考虑社会变迁、年龄差异和生命历程的估计结果。这一结果只有在不同社会经济地位人群的超重和不动状况在任何时期、任何年龄和任何队列都恒定不变的情况下才会成立。为了更好地刻画社会变迁过程中健康不平等演进趋势，我们将继续在不同社会经济地位人群中研究超重和不动状况的变化情况。
1.健康不平等的时期趋势
图2描述了在控制其他变量以及年龄和队列效应后不同社会经济地位的城镇居民超重发生率的时期效应。以不同收入人群为例，结果具体生成过程如下。我们基于收入将每一期调查样本分为高收入组和低收入组，然后分别用2个HAPC模型进行分析来预测高收入组和低收入组在不同时期和不同世代的超重概率。基于不同教育程度以及不同单位类型人群模型的分析过程类似。本文之所以先分组然后分别进行HAPC模型分析，一方面是考虑到分组进行HAPC模型分析可以更灵活地对性别、年龄等变量的影响进行建模，另一方面有助于避免变量间可能存在的共线性问题。由图2可以发现，无论是用收入水平还是用单位类型来反映社会经济地位，在社会变迁过程中社会经济地位和城镇居民超重的关系都呈现出非常一致的规律：随着社会经济的发展，高社会经济地位的城镇居民超重率先是高于低社会经济地位群体，而不同群体在超重率上的差距随后开始出现收敛的趋势甚至出现逆转。（如政府工作人员和非政府工作人员的超重率）。
基于收入水平的健康分层较为显著。从1989年到2004年高收入城镇居民的超重率呈现持续上升趋势，而在此期间低收入群体的超重率也在波动中不断攀升。在2009年，不同收入群体的超重率出现逆转现象。比较来看，政府部门的城镇居民超重率下降的拐点发生稍晚。而受教育程度较高的城镇居民其超重率一直低于低受教育程度群体。另外，从队列效应来看，高收入和政府部门群体的超重概率，一直是高于低收入和非政府部门群体。除了在三年困难时期的出生队列，超重概率趋于一致之外，高收入群体的超重概率一直高于低收入群体。而随着时间的推移，临近出生队列的高受教育群体的超重概率，先是高于随后开始低于低受教育群体。逆转的时间发生在1956-1958年年出生队列前后。可见，在我国，高收入群体一直有着高超重风险，而政府部门和受教育程度较高的群体更早地意识到健康和节食的重要性。
图3给出了不同收入水平、教育程度和单位特征的城镇居民步行和运动时长的时期效应。首先，我们无论通过收入、教育还是单位类型来测度社会经济地位，发现社会经济地位都对城镇居民体育运动时间有着显著的影响。总体来看，高社会经济地位（高收入、高受教育水平和政府工作人员）的城镇居民体育运动时间更长。2000年后，高社会经济地位群体其运动时间一直是远远高于低社会经济地位群体，并且该差距呈现扩大趋势。到2011年，高收入水平的城镇居民平均每天体育运动时间是低收入群体的2倍以上。步行时长的队列效应较不明显。除基于单位类型的差异外，较高社会经济地位人群（高收入，搞受教育程度）通常步行时长较短，虽然这些差距在近年来有收敛的趋势。
2.健康不平等的年龄和队列效应
表1的HAPC估计结果显示超重和运动时长都有着显著的年龄效应。总体来看，城镇居民的超重率在早年以较快速度上升，随后上升速度开始放缓，在50岁后开始步入下降趋势；体育运动时间随着年龄的增长呈现正U型变动趋势（见图4）。图4进一步表明，不同社会经济地位城镇居民的超重状况随着年龄增长的变动趋势存在着一定差异。在较高年龄组中，高收入人群超重率的增长要快于低收入人群，而高受教育程度人群的超重率反而低于低受教育程度人群。政府与非政府部门工作人员在超重率上的差异随着年龄增长在逐渐收敛。
在年龄变动轴线上，不同社会经济地位的城镇居民体育运动时间变动趋势表现出明显的差异。高社会经济地位的城镇居民的体育运动时间随着年龄的增长呈现明显的U型变动趋势，体育运动时间从18岁开始持续下降，到40岁左右达到最低点，之后开始上升。而低社会经济地位群体的体育运动时间随着年龄的增长呈现持续下降趋势。在40岁之后，以收入或受教育程度定义的高社会经济地位群体和低社会经济地位群体在体育运动时间上的差距在慢慢扩大；而不同单位类型群体间的运动时长差异在缩小。
另外，不同社会经济地位城镇居民的超重和不动变动趋势，存在显著的出生队列差异（图略）。在图1中我们发现，城镇居民超重率在1952年之前、1959-1961年和1971年及之后三个出生队列形成峰值。但是当区分受教育水平之后，我们发现较早出生的高受教育群体的超重概率明显高于低受教育群体；而之后高受教育群体的超重概率呈现下降趋势，而低受教育群体的超重概率呈现一定的上升趋势。在较晚出生的人群中，高受教育群体的超重概率已经低于低受教育群体。相对于超重，不同社会经济地位城镇居民运动时间的出生队列差异更为明显。以收入和教育定义的高社会经济地位城镇居民的体育运动时间明显高于低社会经济地位群体。同时，低社会经济地位群体的体育运动时间在近年的出生队列中呈现持续下降趋势。可见，在图1中我们所观察到的在运动时间上不断下降的队列效应，主要是受到低社会经济地位群体的影响。
六、结论与讨论
改革开放四十年来，我国经历了包括市场转型、人口转型和疾病转型等多个层面的重大社会变迁。处于社会变迁过程中的个体，由于其年龄、时期和出生队列的不同而面临着不同的社会条件、经济环境和生活机遇。以往研究通常静态地去研究某一横截面的健康不平等状况，而忽视了健康不平等在不同时间维度上的变化过程。在本研究中，疾病转型理论与年龄—时期—队列分析的结合恰恰为我们梳理社会变迁与健康不平等之间的动态关系提供了难得的契机。本文基于中国营养与健康调查的多期调查数据，从第五次疾病转型这一视角切入来刻画中国城市居民健康水平在22年间的变化状况。具体来说，我们从年龄、时期和队列三个维度对不同社会经济地位人群超重和不动状况的演变进行了纵向研究。通过对三个因变量（超重、步行时长、运动时长）的年龄、时期和队列效应分解，我们认为中国的城市已经开始经历第五次疾病转型。我们进一步发现社会分层和人口健康之间的关系在社会变迁过程中并不是一成不变的或线性的，而是一个复杂的动态过程。单一维度或静态的研究很可能会掩盖影响深远的研究发现，甚至会得到相互矛盾或与事实截然相反的结论。具体来说，我们有以下结论。
首先，中国第五次疾病转型总体特征表现为：城镇居民的超重率和运动时间存在显著的年龄、时期和队列效应。从1989年到2011年，城镇居民的超重率在快速上升。尤其是高年龄组的超重率更高，该趋势在50岁以后才开始有所缓解。受三年困难时期的影响，1959-1961年的出生队列有着更高的超重率；而由于社会经济的发展和生活水平的改善，1971年之后出生群体的超重率也在快速上升。也就是说，近年出生人群面临着超重增长的时期效应和队列效应的双重影响，从而更容易超重和肥胖。这一发现和基于美国和澳大利亚居民的研究结论基本一致(Allman-Farinelli et al.,2008;Reither et al.,2009)。所不同的是，中国城镇居民的平均BMI值水平相对较低，但是近年来上升速度更快(Ng et al.,2014)。与此同时，新近出生队列的体育运动时间呈明显下降趋势。
其次，在疾病转型的过程中，不同社会经济地位群体的超重率发生了逆转：高社会经济地位的城镇居民超重率先是高于，随后开始低于低社会经济地位群体的超重率。该发现不光有力支持了本文所提出的中国社会分层和超重之间关系的逆转假说，也与多个国家的经验研究发现相互印证。潘佩尔等利用全世界67个国家有代表性的调查数据研究发现，在低收入国家较高社会经济地位的人群更容易超重；而在高收入国家，较低社会经济地位的人群更容易超重(Pampel et al., 2012)。我们可以试图从以下几个方面来理解社会经济地位和超重之间关系的逆转变化。其一是中国快速的社会变迁和经济增长。在我国改革开放初期，面对逐渐开始充裕的商品供给，社会经济上占优势的人反而会倾向于摄入高热量的饮食或对饮食不加节制。这是因为他们当时仍然把对这些食品的获取和消费视为特权(Du et al.,2002)。而随着社会经济的进一步发展，人们会逐渐认识到超重肥胖的危害。尤其是高受教育群体可以更多地获取健康相关的知识，也更有能力实现健康的生活方式(Fu & Land, 2017)。其二，在市场转型早期和中期释放了大量的就业机会，行业竞争也并不十分激烈，低社会经济地位群体可能不必选择久坐的工作方式。但近年来随着就业市场的饱和以及行业竞争的加剧，长时间（如工作时长为“996”）久坐的工作方式已经成为低社会经济地位群体不得不面对的选择。在本研究中，我们确实发现高社会经济地位的城镇居民每日运动时间远高于低社会经济地位群体。其三中国人的生活方式和饮食习惯也不同于发达国家。在中国改革开放之初健康饮食的生活成本并不高，尤其是蔬菜价格低于肉类；反而是去麦当劳肯德基等快餐店，才是中国相对富裕阶层可以享受的生活。近些年来，蔬菜水果的相对价格越来越高，而高热量高糖食品则越来越便宜。综上所述，在我国城镇中相对于高社会经济地位群体，低社会经济地位群体的超重风险不断升高，而运动时间越来越少。随着时间的推移，我们预计基于超重和不动的健康不平等呈现持续扩大的趋势。
最后，不同社会经济地位群体的超重状况在年龄和队列效应上的变化也值得关注。值得注意的是，不同收入群体间超重率的差异在随着年龄增长而逐渐拉大，而在较早或较晚的出生队列中这种不同收入群体间超重率的差距也没有收敛的趋势。一个可能的解释是，在中国的社会转型期，社会阶层还未完全固化，大部分社会地位较高的人都是年轻时经过个人的努力拼搏获得的，要以付出时间和牺牲健康为代价。而那些经过个人努力走上较高社会经济地位的人，往往年轻时也更为忙碌辛苦。进入老年阶段后，超重率在不同社会经济地位群体间的差距在持续扩大。从这个角度来看，老年人的健康不平等比年轻人更大。而在美国等发达国家，随着年龄的增长，不同社会经济地位群体的超重概率呈现收敛的趋势(Reither et al., 2009)。特别是中国城市50年代60年代出生的这个群体，人生中经历了很多激荡的历史事件，如出生时的三年困难时期，成长中的文化大革命和上山下乡，成年后的改革开放。他们早年的经历会对成年后的身体状况带来持久的影响。中年时面对富足的生活状况，他们原本习惯了饥饿，体力劳作和物质匮乏的身体，往往难以适应营养过剩的社会环境以及久坐的工作方式，从而极大推升了肥胖率的上升。这是由历史事件和社会环境所共同塑造的特殊生命历程模式在健康状况上的体现。
本研究不仅首次揭示了全球第五次疾病转型在中国城市的具体实践，也为我国开展新时代疾病预防控制工作提供了理论和实证依据。健康状况在不同时间维度的分布形态和变化在相当程度上反映了社会变迁的根本影响。过去四十年来，我国在人口总体健康状况上取得了巨大的成就，如预期寿命的大幅延长，婴儿死亡率的急剧下降等等。然而，近年来中国人口尤其是城镇居民面临一系列新疾病的压力，比如，高血压、冠心病、糖尿病等等，这些疾病虽然传统上被描述为“富贵病”，但实际上却反映了种种健康风险因素在不同人群中的分布和随时间变化的状况。由于第五次疾病转型已经对西方发达国家的疾病负担和人口健康状况产生深远的影响，中国城市疾病转型的这一重要趋势值得政策制定者、学术界和民众的高度重视。